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販売会社様用申込みフォーム

    １ 販売会社様情報

    会社名※ （全角）
    お名前※ （全角）
    住所 （全角/半角）
    電話番号※ （半角数字、ハイフン不要）
    FAX番号 （半角数字、ハイフン不要）
    メールアドレス※ （半角）

    ※ご記入頂いたメールアドレスへ返信しますので、現在ご利用中のメールアドレスをご記入ください。

    ２ ユーザー様情報（弊社製品をご使用頂いている企業様・学校等について）

    法人名 / 学校名※ （全角）
    ご担当者様のお名前※ （全角）
    住所 （全角、半角）
    電話番号※ （半角数字、ハイフン不要）

    ３ 修理をご依頼の製品に関する情報

    製品の品名/型番※ （全角、半角）

    ※型番は製品の底面もしくは背面のシールに記載されています。

    シリアルナンバー （半角英数）
    ご購入時期 （全角、半角）

    ※2016年3月、2016年夏頃など、お分かりの範囲でご購入時期をご記入ください。

    不具合の症状など※ （全角）